Este formulario es destinado a ser imprimido, rellenado y enviado por medio del Servicio de Correos de los Estados Unidos.  Los formularios o copias de formularios enviados de vuelta por correo electrónico no se aceptan para ser tramitados.

Board of Industrial Insurance Appeals
PO Box 42401 Olympia, WA 98504-2401

AVISO DE APELACIÓN

Divulgar al Público - Sírvase notar que es posible que la información que usted facilita sea sujeta a ser divulgada al público bajo la ley RCW 42.17.260(1)

Si usted no está de acuerdo con una decisión del Departamento de Labor e Industrias sobre una reclamación para compensación del trabajador, este formulario puede ser usado para interponer un recurso de apelación de esa decisión.  Debe interponer el recurso de apelación con el Consejo de Apelaciones al Seguro Industrial, DENTRO DE 60 DÍAS partir de la fecha en que recibió la decisión del Departamento.  El recurso de apelación puede ser interpuesto con el Conejo ya sea personalmente o por correo a la dirección más arriba.

La fecha de hoy:____________ 
Recurso de apelación interpuesto por __ Reclamante __ Beneficiario __ Médico del (de la) Reclamante __ Patrón

Nombre y apellido del (de la) reclamante_____________________________

Nombre y apellido del (de la) reclamante_____________________________

Deseo apelar la decisión del Departamento de Labor e Industrias fechada: ____________ [se adjunta copia]

El daño ocurrió (o contrajo la enfermedad laboral) el (Fecha)_____________
en (Lugar)________________

Tipo de daño/enfermedad:

No estoy de acuerdo con la decisión del Departamento porque:

 

Quiero el siguiente remedio:

 

Cuando usted fue dañado(a),  ¿quién era el supuesto patrón?( Nombre y apellido):

Dirección del negocio del patrón: (oficina principal)

Dirección ___________________________________________


Ciudad:                           Estado:                                                   Código postal:

Deseo que cualesquier actuaciones se efectúen en: 

(Ciudad)________________________________

Doy fe que la declaración más arriba es veraz.

(Firma)

 

Nombre y apellido:(en letra de imprenta)

 

Teléfono:  (Casa)                                  (Trabajo)

Número de Seguro Social:

Dirección:    
Ciudad:

Estado:                            Código postal

Es importante que el Consejo pueda comunicarse con usted sobre su apelación.  Si no tiene teléfono, sírvase aportarnos el número de un amigo o familiar con quien el Consejo pueda dejar un mensaje.  Además, sírvase avisar al Consejo si cambia de dirección