Este formulario es destinado a ser imprimido, rellenado y enviado por medio del Servicio de Correos de los Estados Unidos. Los formularios o copias de formularios enviados de vuelta por correo electrónico no se aceptan para ser tramitados.
Board of Industrial Insurance Appeals
PO Box 42401 Olympia, WA 98504-2401
AVISO DE APELACIÓN de Víctima de Crímen
Si usted no está de acuerdo con una decisión del Departamento de Labor e Industrias sobre una reclamación de víctima de crímen, este formulario puede ser usado para interponer un recurso de apelación de esa decisión. Debe interponer el recurso de apelación con el Consejo de Apelaciones al Seguro Industrial, DENTRO DE 90 DÍAS a partir de la fecha en que recibió la decisión del Departamento. El recurso de apelación puede ser interpuesto con el Consejo ya sea personalmente o por correo a la dirección más arriba.
La fecha de hoy:_____________________:
Recurso de apelación interpuesto por____Reclamante____Beneficiario____Custodio___Testamentaría de
Nombre del (de la) reclamante
__________________________________
Número de Víctima de Crímen: ________________
Deseo apelar la decisión del Departamento de Labor e Industrias fechada: ___________________ [se adjunta fotocopia]
La situación surgió el (fecha)_______________, en (lugar)_____________________
| No estoy de acuerdo con la decisión del Departamento porque:
| |||
| Quiero el siguiente remedio:
|
Deseo que las actuaciones se efectúen en: (Ciudad) _________________
Doy fe que la declaración más arriba es veraz.
| (Firma) | Teléfono:(Casa) | (Trabajo) | |||
| Nombre y
apellido:(en letra de imprenta) | Número de Seguro Social: | ||||
| Dirección: | Ciudad: | Estado | Código | Postal | |
| Es importante que el Consejo pueda comunicarse con usted sobre su apelación. Si no tiene teléfono, sírvase aportarnos el número de un amigo o familiar con quien el Consejo pueda dejar un mensaje. Además, sírvase avisar al Consejo si cambia de dirección. | |||||